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遵义市绥阳县“3·19”较大道路运输事故调查报告
来源:综合监管科  作者:  发布日期:2019年06月03日


 2019年3月19日06时12分左右,遵义市绥阳县S303过桐线(过江屯-桐梓)473公里800米(小地名:绥阳县黄杨镇金子村赵竹坝)路段发生一起轻型自卸货车冲出车道坠落悬崖的较大道路运输事故,造成4人死亡,直接经济损失250余万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规,市人民政府成立了绥阳县“3·19”较大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)对本次事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查询问、技术鉴定、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

现将调查情况报告如下:

一、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2019年03月19日凌晨6时许,驾驶人李正学驾驶遵义市杨超货物运输服务有限公司号牌为贵CJM218的轻型自卸货车(该车搭乘阮德勇、敖宪敏、杨军军3人)从黄杨街上出发准备驶往广东开展营运,19日凌晨6时12分许,当车行驶至S303过桐线(过江屯-桐梓)473公里800米(小地名:绥阳县黄杨镇金子村赵竹坝)路段时,车辆驶离道路,翻坠至道路西侧路肩外69余米深的山崖下,造成李正学、阮德勇、敖宪敏、杨军军4人当场死亡及车辆严重受损报废。

(二)事故救援情况

3月20日10时许,黄杨镇派出所接黄杨镇村民李春荣报警,其父亲李正学、母亲敖宪敏、舅舅阮德勇、邻居杨军军于3月19日6时驾驶贵CJM218号轻型自卸货车从黄杨镇出发,驶往广东准备开展营运,后一直无法取得联系,疑似失踪。3月20日13时许,黄杨镇派出所接一群众电话报警称:在黄杨镇金子村金塘一组赵竹坝有一辆货车翻下河底。黄杨镇派出所立即出警查勘,在现场发现4名遇难者,后经李春荣辨认,与报案失联的人员相符。

绥阳县委、县人民政府接报后高度重视、快速反应,县委书记李晓梦同志立即调度,县长刘兆武同志,县委副书记、政法委书记程进同志,副县长何德茂同志第一时间率县公安局、应急管理局、民政局、农业农村局、交警大队、消防大队等部门相关人员赶赴现场进行施救处置。市委、市人民政府接报后,立即派市人民政府副秘书长党涛江同志率市监察委、市应急管理局、公安局、交通局、交管局等市级相关部门的有关人员赶赴现场指导救援和善后工作。3月20日17时30分左右,死者遗体全部运往殡仪馆。同时,成立了综合协调组、事故调查组、舆情监测组、善后处置组、技术分析组、工作保障组等六个小组,分组开展事故调查和死者家属安抚和善后工作。3月23日,死者遗体全部火化,先后安葬,家属情绪稳定。3月25日,遵义市人民政府成立了绥阳县“3·19”较大道路交通事故调查组对事故进行调查。

二、事故相关情况

一)事故车辆情况

贵CJM218号轻型自卸货车,品牌型号“斯卡特”牌LFJ3045G2型,车辆识别代号:LKT1S1BB2E1001516,发动机号:1FQ629E00367,道路运输证:黔交运管(遵义)字520303014260号,核定吨位:1.49吨(属小型货车),核定载人数3人,事发时驾驶室实载4人。机动车登记所有人系遵义市杨超货物运输服务有限公司,检验有效期至2019年05月31日,该车机动车交通事故责任强制保险承保于国元农业保险股份有限公司,保险单号:205075203002018000827,有效期至2019年5月26日止;该车机动车商业保险承保于国元农业保险股份有限公司,保单号205465203002018001501,有效期至2019年5月26日止,其中驾乘险司机位置20万元、其余两个乘客位置险各5万元,第三责任保险100万元。

事故发生后,经安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定(皖中衡司鉴【2019】交鉴字第2731号):贵CJM218号轻型自卸货车的转向性能、制动性能均不具备检测条件,左右侧尾灯、制动灯及右后转向灯均可正常点亮,其它灯光性能不具备检测条件。

二)事故车辆驾驶人情况

李正学,男,52岁,家住绥阳县黄杨镇平台村新明组3号,持C1型机动车驾驶证,发证机关为遵义市绥阳县交警大队车管所,档案编号:520301368488。初次领证日期为2012年8月14日,有效期至2028年8月14日,无道路运输从业人员从业资格证。李正学已在本次事故中死亡。

经查,驾驶人李正学驾驶培训、考试符合程序,驾驶人状态显示正常。事故发生后,经绥阳县公安司法鉴定中心检验鉴定{(绥)公(司)鉴(法病)字【2019】15号}认定,排除李正学酒驾、毒驾行为。

三)事故路段及气象情况

1、事故路段情况:事故现场位于S303过桐线(过江屯-桐梓)473公里800米(小地名:绥阳县黄杨镇金子村赵竹坝)路段,该路段是2016年8月启动的G352官庄坝至马鬃段公路改扩建项目(K36+660K74+263.355)中的第二合同标段。

G352绥阳段改扩建项目全长74.065公里,总投资98623万元,绥阳县交通运输局作为该项目法人单位,2018年3月20日委托绥阳交通建设投资有限责任公司作为建设单位,原定竣工通车时间2019年3月,但因项目征迁及群工矛盾影响,事故发生时尚未完工。因该公路是黄杨镇通往县城的主要道路,故在此次公路改扩建工程中未封闭施工。

事故路段道路呈南北走向,南往黄杨方向,北往青杠塘方向,由南至北为上坡右转弯路段,纵向坡度为3.5%,弯道半径72.8米,道路西高东低,横向坡度为2%,道路处于施工中,干燥的砂石路面,未施划标线,测得三处道路全宽分别为10.4米、10.3米、10.4米,两侧路肩宽0.5米,路肩外是干沟,沟宽0.6米,深0.6米,道路东侧是土坡,西侧是山崖,崖高69余米,山崖下是清溪河,该道路属于边施工边通行路段,道路西侧路肩外未设置防护栏,道路西侧连续设置有限速20km/h、道路施工车辆慢行的标牌。

2、气象情况:晴

四)事故单位情况

遵义市杨超货物运输服务有限公司,统一社会信用代码:91520303050845896K,营业期限自2012年7月25日至2042年7月24日,法定代表人冯双双,道路运输经营许可证为黔交运管许可遵义(货运)字520303001773号,有效期至2020年6月16日。注册资本叁拾万元,成立日期:2012年7月25日,营业期限:2012年7月25日至2042年7月24日,公司地址:遵义市汇川大道北段遵义恒大城楼盘20号楼1-6商铺;道路运输经营许可证:黔交运管许可遵义(货运)字路普通货物运输。

该公司有管理人员5人,挂靠车辆共计190辆,其中大型货车6辆、中型货车40辆、小型货车144辆。遵义市杨超货物运输服务有限公司职责:收取挂靠车辆有关费用,代收代缴有关税费,办理相关证照手续,对驾驶员进行安全生产教育培训。

遵义市杨超货物运输服务有限公司为贵CJM218号轻型自卸货车机动车登记所有人。

五)相关企业情况

1、遵义市交通勘察设计有限公司:统一社会信用代码:915203007501795212(1-1),法定代表人:张兴宇,成立日期:2002年6月19日,工程设计资质证书编号:A152001570,有效期:至2023年12月25日,资质等级:公路行业(公路)专业乙级。

2、贵州黔贵路桥工程有限公司:统一社会信用代码:915200005609239971,法定代表人:赵欣,注册资本捌仟万元整,成立日期:2010年09月17日,营业期限:2010年09月17日至2063年09月16日。公司地址:贵州省贵阳市云岩区白云大道南段305号。资质证书编号:D352018716,有效期:至2021年05月04日,资质类别及等级:公路工程施工总承包贰级;公路里面工程专业承包贰级;公路路基工程专业承包贰级。

3、云南伟德工程监理有限公司:统一社会信用代码:915301006787452765,法定代表人:王国昊,注册资本肆佰万元整,成立日期:2008年10月07日,营业期限:长期。公司地址:云南省昆明市高新区二环西路398号高新科技信息中心主楼。监理资质:公路工程甲级,监理证书编号:交监公甲第451-2015号。

4、中交第二公路勘察设计研究院有限公司:统一社会信用代码:91420100177668591H,法定代表人:杨忠胜,注册资本捌亿柒仟壹佰伍拾捌万叁仟叁佰元整,成立日期:1991年05月29日,营业期限:1991年05月29日至2056年10月16日。公司地址:武汉经济技术开发区创业路18号。资质类别及等级:工程设计综合资质甲级。

5、绥阳城市建设投资经营开发有限责任公司:统一社会信用代码:91520323080661633B,法定代表人:罗洪波,注册资本伍亿圆整,成立日期:2013年10月17日,营业期限:长期。公司地址:绥阳县洋川镇幸福大道中段千工堰一号还房区临街商厦三楼。

六)其他情况

1、遵义市杨超货物运输服务有限公司派车情况。

遵义市杨超货物运输服务有限公司与李正学签订《车辆挂靠服务合同》,许可李正学将其挂靠车辆以遵义市杨超货物运输服务有限公司注册的法定名称登记上户,纳入该公司车籍,该车由李正学自主经营、单车核算、自负盈亏,公司对挂靠车辆不实行派车。

2、车辆动态监控系统使用管理情况。

遵义市杨超货物运输服务有限公司所挂靠的5吨以上货车全部安装北斗卫星或GPS监控系统,5吨以下货车没有安装北斗卫星或GPS监控系统,该公司车辆动态监控由遵义市成念道路运输车辆动态监控服务中心进行监控,有关违法违规信息由监控服务中心传输给杨超货物运输服务有限公司。贵CJM218轻型自卸货车没有安装动态监控系统,无动态监控信息。

3、事发路段安全隐患排查治理情况。

在建设G352绥阳官庄坝至马鬃公路第二合同段(K36+660K74+263.355)工程过程中,施工单位、监理单位在2018年7月份对该路段进行了隐患排查,并对事故发生路段(K51+640)前后设置了20km/h道路施工减速慢行警示标牌,但未采取切实有效措施消除安全隐患。

三、事故的原因及性质

一)直接原因

李正学驾驶载人超过核定人数的号牌为贵CJM218轻型自卸货车上道路行驶,未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的过错行为是造成此次事故的直接原因。

二)间接原因

1、遵义市杨超货物运输服务有限公司,没有认真履行企业安全生产主体责任,存在重经营、轻安全的现象。对本公司货运车辆及驾驶人管控不力,安全宣传教育不到位,日常安全管理存在走形式、弄虚作假等应付行业主管部门检查的行为,公司内部安全生产管理工作混乱。

2、遵义市交通勘察设计有限公司,负责绥阳县G352官庄坝至马鬃公路第二合同段(K36+660K74+263.355)施工图设计工作。现场踏勘存在疏漏,设计图纸存在缺项审核设计图纸时没有严格按照《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十六条规定、《国务院安全生产委员会关于印发道路交通安全“十三五”规划的通知》(安委〔2017〕5号)、《贵州省人民政府办公厅关于印发贵州省公路安全生命防护工程实施方案的通知》(黔府办函〔2015〕104号)等相关文件要求认真比对地形图和设计图,没有针对绥阳县G352官庄坝至马鬃公路K51+640路段存在的临崖临水危险因素设计防撞防护设施,没有认真对照施工现场进度及时修改设计图纸,导致该重大安全隐患长期存在。

3、贵州黔贵路桥工程有限公司,负责绥阳县G352官庄坝至马鬃公路第二合同段(K36+660K74+263.355)施工工作。对在施工过程中发现的重大安全隐患不重视,不书面向设计单位、建设单位反馈,未采取有效措施消除施工现场事故隐患,导致该重大安全隐患长期存在。

4、云南伟德工程监理有限公司,负责绥阳县G352官庄坝至马鬃公路第二合同段(K36+660K74+263.355)施工监理工作,对在监理过程中发现的重大安全隐患不重视,不书面向设计单位、建设单位反馈,未督促施工单位采取有效措施消除施工现场事故隐患,导致该重大安全隐患长期存在。

5、中交第二公路勘察设计研究院有限公司,负责G352绥阳官庄坝至马鬃公路第一合同段(K0+000K37+704.203)及第二合同段(K36+660K74+263.355)设计咨询工作。在设计咨询过程中,虽然要求设计单位补充安全设施设计说明及安全设施横断面图,但没有认真比对地形图和设计图,未及时提出该路段实际存在的重大安全隐患的整改意见。

6、绥阳城市建设投资经营开发有限责任公司,2018年3月20日受绥阳县交通运输局委托(交通工程项目建设委托协议书),代为履行业主方职责。对在建的绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路工程隐患排查不力,未采取有效措施消除施工现场事故隐患,导致该重大安全隐患长期存在。

7、黄杨镇人民政府,对贵州省农村道路交通安全云平台管理不力,没有将贵CJM218车和驾驶员李正学的基本信息录入黄杨镇农村道路交通云平台,对该车及其驾驶员李正学常年在黄杨镇辖区运输经营情况失察,宣传教育培训不到位,安全生产属地监管责任落实不到位。

8、绥阳县交通运输管理局,对辖区内道路工程建设安全督促检查不到位,行业监督管理不力。

9、汇川区道路运输局,没有严格履行道路运输监管主体责任,对辖区内运输企业的安全生产监督不到位。

10、绥阳县人民政府对辖区内道路工程建设的生产安全工作检查督促不到位。

 三)事故性质

贵CJM218车属于公司生产经营运输车辆,其驾驶员李正学是在前往广东开展经营活动,是为生产经营做准备。调查认定,绥阳县黄杨镇“3·19”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

 (一)对责任人的处理建议

1、李正学,男,贵CJM218轻型自卸货车驾驶人,驾驶载人超过核定人数的机动车上道路行驶,未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的过错行为导致此次事故发生,负有事故直接责任。因其已在此次事故中死亡,建议不再追究其相关责任。

2、冯双双,女,遵义市杨超货物运输服务有限公司总经理,未认真履行安全生产第一责任人职责,安全生产管理不到位,对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由遵义市综合行政执法局按照《安全生产法》第九十二条(二)之规定对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3、颜学科,男,遵义市交通勘察设计院有限公司副总工程师,对本公司在绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路第二合同段施工图设计过程中把关不严,未认真比对设计图和地形图,建议由所在公司根据公司有关规定和要求进行处理。

4、尹亭智,男,贵州黔贵路桥工程有限公司常务副经理,绥阳县G352官庄坝至马鬃公路段工程项目负责人、总工程师。未认真履行安全生产第一责任人职责,安全生产管理不到位,建议由所在公司根据公司有关规定和要求进行处理。

5、熊渊,男,云南伟德工程监理有限公司驻G352二标段监理负责人。在监理绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路第二合同段工程建设中,对已发现的重大安全缺陷不重视,未督促相关人员向设计单位和建设单位书面报告,未采取有效措施督促施工企业消除施工场地内的重大安全隐患。建议由所在公司根据公司有关规定和要求进行处理。

6、何洋,男,中交第二公路勘察设计研究院主任工程师,负责绥阳县G352第一合同段和第二合同段施工设计图安全设施咨询工作。在咨询过程中,没有认真比对地形图和施工设计图,未及时发现安全隐患和提出消除隐患的咨询意见。建议由所在单位根据本单位有关规定和要求进行处理。

7、何继伦,男,绥阳城市建设投资经营开发有限责任公司副经理,事业编制,分管项目建设,绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路改造项目建设方负责人。现场隐患排查工作不细致,安全监管不到位。建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

8、何君红,男,黄杨镇茶树村村委委员,民选干部,农村道路交通安全云平台录入员。未将户籍人口驾驶人李正学和常在该村营运的肇事车辆贵CJM218相关信息录入农村道路交通安全云平台,辖区机动车和机动车驾驶人底数不清、情况不明。建议茶树村村委会按照《村民委员会组织法》对其进行处理。

9、田茂勇,男,绥阳县交通运输局副局长,公务员编制,副科级干部,分管项目建设、规划、财务等工作。对绥阳县G352官庄坝至马鬃公路段工程项目施工现场隐患排查不到位,建议按照干部管理权限给予批评教育。

10、吴学禄,男,汇川区道路运输管理局副局长,事业编制,股级干部,分管安全科工作。对辖区内货运企业安全生产工作督促不力,建议按照干部管理权限给予批评教育。

(二)对事故责任单位的处理建议

1、遵义市杨超货物运输服务有限公司,未依法履行企业安全生产主体责任,对本公司货运车辆及驾驶人管控不力,在生产安全教育培训、路检路查和隐患排查治理台账等企业生产安全基础性工作上弄虚作假,导致公司内部安全生产管理混乱,对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由遵义市综合行政执法局按照《安全生产法》第一百零九条(二)之规定对该公司处五十五万元罚款。

2、遵义市交通勘察设计有限公司,该公司负责绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路工程第二合同段(K36+660K74+263.355)施工设计工作,现场踏勘存在疏漏,审核设计图纸时没有仔细比对地形图和设计图,没有针对G352公路K51+640米路段存在的临崖临水危险因素设计防撞防护设施。建议遵义市综合行政执法局按照《建设工程勘察设计管理条例》第四十一条之规定对该公司处二十万元罚款。

3、贵州黔贵路桥工程有限责任公司,在施工过程中,未认真履行安全生产主体责任,对在施工过程中发现的在建G352公路设计上的重大安全缺陷不重视,不书面向设计单位、建设单位反馈,未采取有效措施消除施工场地内的重大安全隐患。建议由遵义市综合行政执法局按照《安全生产法》第九十四条(五)之规定对该公司处二万元罚款。

4、云南伟德工程监理有限公司,未认真履行安全生产监管责任,对在监理过程中发现的在建G352公路设计上的重大安全缺陷不重视,不书面向设计单位、建设单位反馈,未采取有效措施督促施工企业消除施工场地内的重大安全隐患。建议由遵义市综合行政执法局按照《安全生产法》第九十四条(五)之规定对该公司处二万元罚款。

5、中交第二公路勘察设计研究院有限公司,在设计咨询过程中,虽然要求设计单位补充安全设施设计说明及安全设施横断面图,但没有认真比对地形图和设计图,未及时提出该路段实际存在的重大安全隐患的整改意见。责令其向中交集团作出书面检查。

6、绥阳城市建设投资经营开发有限责任公司,对在建的绥阳县G352官庄坝至马鬃段公路工程安全隐患排查不力。建议由遵义市综合行政执法局按照《安全生产法》第九十四条(五)之规定对该公司处二万元罚款。

7、绥阳县交通运输局,对辖区内道路工程建设安全督促检查不到位,行业监督管理不力。建议责成其向绥阳县人民政府和遵义市交通运输局作出书面检查。

8、汇川区道路运输局,没有严格履行道路运输监管主体责任,对辖区内运输企业的安全生产工作弄虚作假的行为没有及时查处,存在失察的现象,建议责成其向汇川区人民政府和遵义市交通运输局作出书面检查。

9、绥阳县人民政府,对指导、督促检查辖区内道路工程建设生产安全工作不到位,建议责成其向市人民政府作出书面检查。

五、防范措施及整改建议

(一)遵义市杨超货物运输服务有限公司要认真吸取本次事故的深刻教训,严格落实企业安全生产主体责任,严格按照道路交通安全法律、法规的要求建立健全并落实各项安全生产管理制度,加强从业人员安全生产教育培训,加强安全隐患排查治理,加强安全生产管理,严防类似事故再次发生。

(二)遵义市交通勘察设计有限公司要进一步完善建设工程勘察、设计和审核制度,杜绝重大安全隐患。

(三)贵州黔贵路桥工程有限公司要进一步完善和落实隐患排查制度,发现问题及时书面向监理等相关单位提出意见和建议,及时消除生产安全隐患。

(四)云南伟德工程监理有限公司要加强安全隐患排查制度,发现问题及时书面向建设等相关单位指出整改建议,采取有效措施消除生产安全隐患。

(五)中交第二公路勘察设计研究院有限公司在设计咨询工作中,要进一步排查各个环节,细化岗位责任,及时发现和提出消除安全隐患的意见和建议。

(六)绥阳城市建设投资经营开发有限公司要进一步完善安全生产检查制度,对承担的在建工程要加强生产安全隐患排查,及时发现和消除事故隐患。

(七)绥阳县黄杨镇政府要统筹协调用好资源,确保农村道路安全平稳运行。要充分发挥好农村道路交通安全办公室的统筹协调作用,针对辖区农村道路通行实际认真研判,扎实做好隐患排查治理工作;要按照“六级六覆盖”的要求,发挥村居网格安全员的触角作用,及时收集、分析、处理出现的新情况和新问题,坚决将隐患消除在萌芽状态;要指导、协调交警中队、乡镇派出所和农村道路交通协管分队充分运用好“农村道路交通安全管理云平台”,确保辖区机动车和驾驶人底数清、情况明,要结合实际采取定点检查、路面巡查和错时延时、不定点的巡查措施,进一步加强路面管控力度。

(八)绥阳县人民政府要加强对道路交通安全生产工作的组织领导,加大安全生产宣传教育、安全监管责任落实监督检查力度,加强基层安全监管,强化队伍建设,切实提高基层安全生产监管能力,夯实安全生产基层基础,切实防范安全生产事故的发生。

(九)全市道路运输行业主管部门要进一步督促道路货运企业严格执行道路交通运输安全法律法规,切实履行好企业安全生产主体责任,加大对挂靠车辆、驾驶人的日常管理和安全教育,杜绝运输企业重收费轻管理的现象,对违法企业依法从重处罚,从本质上提高运输企业安全生产管理的意识和质量。

(十)全市公安交警部门、乡镇派出所要切实加强对农村道路交通安全监管,密切掌握辖区气候特征和风俗习惯,加大夜间、赶场天、极端气候下路面巡查管控的力度和频率,严查车辆交通违法行为,切实做到严管重罚,坚决防范事故发生。



遵义市绥阳县“3·19”较大道路交通事故调查组

                             2019年5月16日