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汇川区团泽镇洪江水库“5·22”一般淹溺事故调查报告
来源:危化烟花爆竹暨综合监管科  作者:  发布日期:2019年08月07日

 

汇川区团泽镇洪江水库“5·22”一般淹溺事故调查报告


    2019年5月22日14时12分,汇川区团泽镇洪江水库发生一起船舶倾覆事故,造成2人淹溺死亡。

    根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、第二十二条的规定,市人民政府决定成立汇川区团泽镇洪江水库“5·22”一般淹溺事故调查组(以下简称“事故调查组”),对本次事故开展调查处理。事故调查组由市应急局、市公安局、市总工会、市水务局、市交通局、市农业农村局、市综合行政执法局派员组成并邀请市纪委监委参加,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”、“四不放过”的原则和“尽职免责,失职追责”的要求,通过现场勘查、调查询问、综合判断,查明了事故的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。现将调查情况报告如下:

    一、事故发生单位概况

    贵州品鲈汇生态农业发展有限公司(以下简称“品鲈汇公司”),法定代表人:周勇,统一社会信用代码:91520303MA6GXYDK1K(1-1)。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。公司合伙人:聂云峰,为实际控制人,占股份比例70%;代家全,为现场安全管理负责人,占股份比例20%;周勇,为法定代表人,占股份比例10%。企业地址:贵州省遵义市汇川区人民路乌江恬苑小区会所,成立日期:2018年4月24日,经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    2018年3月31日,该公司与遵义市汇川区水务局签订团泽镇洪江水库承包合同书,实施团泽镇洪江水库生态鱼类水产养殖项目(以下简称“水产养殖项目”),至今未办理鱼类水产养殖相关手续。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    (一)事故发生经过

    2019年5月22日14时12分,品鲈汇公司水产养殖项目现场安全管理负责人代家全和从业人员蒋昭亮未穿救生衣驾驶品鲈汇公司未经检测检验登记的船舶在洪江水库库区水面上进行作业时,发生船舶倾覆,造成2人淹溺死亡。

    (二)事故救援情况

    接到事故报告后,汇川区委区政府高度重视,立即组织区应急局、区公安分局、区水务局、区消防救援大队、团泽镇等部门相关人员赶往现场,组织指导、统筹调度先期到达事故现场的相关部门和人员开展事故救援、死者安置、家属安抚、社会维稳、舆情宣传及其它善后事宜。

    (三)事故船舶情况

    事故船舶未经检测检验登记且技术参数不符合标准(为涉渔“三无”船舶),船长4.27m、型宽1 m、型深0.4m。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡

姓 名

性 别

年 龄

住址

工 种

伤亡

情况

代家全

51

遵义市播州区团溪镇团溪社区16组

现场管理人员

死亡

蒋昭亮

27

遵义市播州区龙坑街道办事处龙坑社区龙坑组

从业人员

死亡

    (二)直接经济损失:经调查,本次事故造成直接经济损失150余万元。

    四、事故发生的原因和事故性质

    (一)直接原因

    经调查,代家全和蒋昭亮无船舶驾驶证且未穿救生衣驾驶未经检测检验登记的船舶,在团泽镇洪江水库库区水面上进行作业时,因操作不当导致船舶倾覆,造成2人淹溺死亡。

    (二)间接原因

    1.品鲈汇公司,未履行安全生产主体责任,未开展生产安全事故隐患排查治理,未对从业人员开展安全教育培训,使用未经检测检验登记的船舶开展水上作业。

    2.汇川区团泽镇水利站,未按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”(以下简称“三个必须”)的要求履行安全生产监管职责,对团泽镇洪江水库的运行安全监管不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知团泽镇农业服务中心,安全生产监管不到位

    3.汇川区团泽镇农业服务中心,未按照安全生产“三个必须”的要求履行安全生产监管职责,对品鲈汇公司水产养殖项目的安全监管不到位,安全生产“打非治违”工作开展不力。

    4.汇川区团泽镇政府,未按照安全生产“属地管理”的要求履行安全生产监管职责,对团泽镇洪江水库及品鲈汇公司水产养殖项目的安全监管不到位,安全生产“打非治违”工作开展不力,对水利站、农业服务中心安全监管工作督促指导不力。

    5.汇川区水务局,未认真履行安全生产“三个必须”的要求,单位内部管理混乱,权责不清,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,对团泽镇洪江水库库区安全及品鲈汇公司水产养殖项目的安全生产监管严重不到位

    6.汇川区农业农村局,未认真履行安全生产“三个必须”的要求,安全生产“打非治违”工作开展不力,未及时发现品鲈汇公司水产养殖项目使用涉渔“三无”船舶,对品鲈汇公司水产养殖项目安全生产监管不到位

    7.汇川区人民政府,安全生产“属地管理”落实不到位,对区水务局、区农业农村局和团泽镇政府安全生产工作督促指导不力,安全生产“打非治违”工作开展不力,对辖区生产经营单位的安全生产监督管理不到位

    (三)事故性质

    经调查认定:汇川区团泽镇洪江水库“5·22”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    (一)对责任人的责任认定及处理建议

    1.代家全,男,51岁,品鲈汇公司水产养殖项目股东、现场安全管理负责人,安全意识淡薄,违规违章作业,无船舶驾驶证且未穿救生衣驾驶未经检测检验登记的船舶组织蒋昭亮进入库区水面上进行作业,因操作不当导致本次事故发生,对本次事故发生负有主要责任,建议追究其刑事责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

    2.蒋昭亮,男,27岁,品鲈汇公司水产养殖项目从业人员,安全意识淡薄,违规违章作业,未穿救生衣进入库区水面上作业,因操作不当导致本次事故发生,对本次事故发生负有主要责任,建议追究其刑事责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

    3.聂云峰,男,47岁,品鲈汇公司水产养殖项目实际控制人,未履行安全生产主要负责人的责任、未对从业人员开展安全教育培训、使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖作业,对本次事故发生负有直接管理责任,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,由市综合行政执法局处上一年度收入30%罚款的行政处罚。

    4.周勇,男,36岁,品鲈汇公司法定代表人,未参与水产养殖项目安全管理、未履行安全生产主要负责人的责任、未对从业人员开展安全教育培训,使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖作业,对本次事故发生负有主要管理责任,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,由市综合行政执法局处上一年度收入30%罚款的行政处罚。

    5. 周泽川,男,44岁,团泽镇洪江水库管理员,长期在外打工,水库日常巡查管理由其父亲周德强(67岁)负责,未对水库及库区承包经营者实施巡查管理,对本次事故发生负有巡查督促不到位的责任,鉴于为聘请人员,建议予以解聘。

    6.廖晓仲,男,48岁,事业编制股级干部,汇川区人大代表,汇川区团泽镇水利站站长,负责水库安全监管,团泽镇洪江水库管理技术负责人,未按照安全生产“三个必须”的要求履行安全监管职责,对团泽镇洪江水库及品鲈汇公司未履行安全生产主体责任,且对使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖作业的安全监管不到位,对团泽镇洪江水库登记管理员与实际从事管理人员不一致负有管理责任,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知团泽镇农业服务中心且未向领导报告,对本次事故发生负有直接监管责任,建议移交纪委监委调查处理。

    7.刘远春,男,50岁,中共党员,事业编制股级干部,汇川区团泽镇农业服务中心主任,负责渔业船舶安全监管,安全生产“三个必须”的要求落实不到位,安全生产“打非治违”工作开展不力,对品鲈汇公司未办理鱼类水产养殖许可且使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖作业的安全监管不到位,对本次事故发生负有监管责任,建议移交纪委监委调查处理。

    8.欧小勇,男,44岁,中共党员,公务员编制正科级干部,汇川区团泽镇人大主席,分管水利站工作,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》落实不到位,对团泽镇洪江水库及品鲈汇公司水产养殖项目的安全监管不到位,对水利站的安全监管工作督促指导不力,对本次事故发生有主要领导责任,建议移交纪委监委调查处理。

    9.何光伟,女,40岁,公务员编制副科级干部,汇川区团泽镇副镇长,汇川区人大代表,分管农业服务中心,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》落实不到位,对品鲈汇公司未办理鱼类水产养殖许可从事鱼类水产养殖的安全监管不到位,对农业服务中心的安全监管工作督促指导不力,对本次事故发生有领导责任,建议由汇川区纪委监委对其诫勉谈话。

    10.杨庆前,男,52岁,中共党员,公务员编制正科级干部,汇川区团泽镇人民政府镇长,团泽镇安全生产第一责任人,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》落实不到位,对本镇安全生产工作督促指导不力,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区委区政府进行通报批评。

    11.黄涛,男,39岁,中共党员,公务员编制正科级干部,汇川区团泽镇党委书记,团泽镇安全生产第一责任人,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》落实不到位,对本镇安全生产工作督促指导不力,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区委区政府进行通报批评。

    12.汪中兴,男,39岁,中共党员,公务员编制科员干部,汇川区水务局运行管理与水旱防御股负责人,负责水利工程运行管理和指导水利设施综合利用工作。安全生产工作职责不清,对团泽镇洪江水库运行安全监管不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司未履行安全生产主体责任和未办理鱼类水产养殖许可且使用未经检测检验登记船舶从事鱼类水产养殖的安全监管不到位,对团泽镇洪江水库巡库人员不符合要求监督管理不到位,对团泽镇水利站的安全监管工作督促指导不力,对本次事故发生负有直接监管责任,建议移交纪委监委调查处理。

    13. 陈勇,男,48岁,中共党员,事业编制干部,汇川区水务局建设管理股负责人,负责水利工程建设管理和指导水利行业的安全生产工作,安全生产工作职责不清,对水利行业安全生产工作指导不力,对团泽镇洪江水库运行安全管理不到位,对团泽镇洪江水库巡库人员不符合要求监督管理不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司未履行安全生产主体责任、未办理鱼类水产养殖许可且使用未经检测检验登记船舶从事鱼类水产养殖检查指导不到位,对本次事故发生负有监管责任,建议移交纪委监委调查处理。

    14.毛承发,男,42岁,中共党员,公务员编制副科级干部,汇川区水务局党组成员、副局长,分管运行管理与水旱防御股,负责分管领域的安全生产工作。单位安全生产管理职责不清,管理混乱,安全生产“三个必须”落实不到位,对团泽镇洪江水库运行安全管理不到位,对团泽镇洪江水库巡库人员不符合要求监督管理不到位,对分管的运行管理与水旱防御股和团泽镇水利站的安全监管工作督促指导不力,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司未履行安全生产主体责任、未办理鱼类水产养殖许可且使用未经检测检验登记船舶从事鱼类水产养殖检查指导不到位,对本次事故发生负有主要领导责任,建议移交纪委监委调查处理。

    15.吴辽原,男,55岁,中共党员,事业编制正科级干部,汇川区水务局党组成员、麻沟水库灌溉工程管理局局长,分管建设管理股和水利行业安全生产工作,单位安全生产管理职责不清,管理混乱,安全生产督促指导和监管不力,对分管的建设管理股和团泽镇水利站的安全生产工作监督指导不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司未履行安全生产主体责任、未办理鱼类水产养殖许可和使用未经检测检验登记船舶监督检查不到位,对本次事故发生负有领导责任,建议移交纪委监委调查处理。

    16.吴高禄,男,50岁,中共党员,公务员编制正科级干部,汇川区水务局局长,该局安全生产第一责任人,单位安全生产管理职责不清,管理混乱,未按照安全生产“三个必须”和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求,监督指导本单位安全生产工作和品鲈汇公司履行安全生产主体责任不力,对团泽镇洪江水库运行安全管理不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司未履行安全生产主体责任、未办理鱼类水产养殖许可和使用未经检测检验登记船舶监督检查不到位,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区纪委监委对其诫勉谈话。

    17.霍武林,男,45岁,中共党员,公务员编制科员干部,汇川区农业农村局畜牧科科长。负责畜牧鱼类、畜牧业安全生产工作,安全生产“打非治违”工作开展不力,品鲈汇公司未办理鱼类水产养殖手续且使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖排查登记管理不到位,对团泽镇农业服务中心的安全监管工作督促指导不力,对本次事故发生负有监管责任,建议由汇川区纪委监委对其诫勉谈话。

    18.敖弟奎,男,39岁,中共党员,公务员编制副科级干部,汇川区农业农村局党组成员、副局长。分管畜牧科,负责畜牧鱼类、畜牧业安全生产工作,安全生产“打非治违”工作开展不力,对分管的畜牧科和团泽镇农业服务中心的安全监管工作督促指导不力,品鲈汇公司未办理鱼类水产养殖手续且使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖排查登记管理不到位,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区委区政府进行通报批评。

    19.吴泽宗,男,45岁,中共党员,公务员编制副县级干部,汇川区人民政府副区长,分管区水务局,贯彻落实安全生产“三个必须”和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求存在差距,对分管行业领域和部门的安全生产工作督促指导不力,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区委区政府进行通报批评。

    20.张红兵,男,41岁,中共党员,公务员编制副县级干部,现任道真县委副书记,时任汇川区人民政府常务副区长,汇川区人大代表,分管安全生产工作。贯彻落实安全生产“三个必须”和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求存在差距,对全区安全生产工作的安排部署或督促指导上存在缺失,对本次事故发生负有领导责任,建议由汇川区委区政府进行通报批评。

    (二)对责任单位的处理建议

    1. 贵州品鲈汇生态农业发展有限公司,未依法履行安全生产主体责任,未建立健全安全生产各项规章制度,未对从业人员开展安全教育培训,未开展生产安全事故隐患排查治理工作,安全管理不到位,在团泽镇洪江水库从事生态鱼类水产养殖时未办理相关手续,使用未经检测检验登记的船舶从事鱼类水产养殖活动,导致本次事故发生,对本次事故发生负有主要责任,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,由市综合行政执法局给予行政处罚。

    2.汇川区团泽镇人民政府,未认真履行安全生产“属地管理”责任,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》落实不到位,对辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查不到位,对本次事故发生负有监督管理责任,建议向汇川区人民政府作书面检查。

    3.汇川区水务局,单位安全生产工作管理混乱,人员职责不清,工作存在推诿拖拉现象,未认真履行安全生产“三个必须”的要求,对团泽镇洪江水库运行安全管理不到位,未将品鲈汇公司水产养殖项目告知区农业农村局,品鲈汇公司的安全生产工作监督管理不到位,对局属股(室)和团泽镇水利站安全生产工作督促指导不力,对本次事故发生负有主要管理责任,建议由区人民政府对其开展警示约谈。

    4.汇川区农业农村局,履行安全生产“三个必须”的要求不到位,对品鲈汇公司水产养殖项目的监督检查和“打非治违”工作开展不到位,对本次事故发生负有管理责任,建议向区人民政府作书面检查。

    5.汇川区人民政府,安全生产“属地管理”落实不到位,对区水务局、农业农村局和团泽镇安全生产工作督促指导不力,安全生产“打非治违”工作开展不力,对辖区生产经营单位的安全生产监督管理不到位。对本次事故发生负有管理责任,建议向市人民政府作书面检查。

    六、防范整改措施及整改建议

针对此次事故暴露出来的问题,为进一步强化水库安全和渔业船舶安全隐患排查治理和管控措施,切实落实企业安全生产主体责任,强化地方政府及部门监管责任,有效防范类似事故,提出以下防范措施。

    (一)加强组织领导,强化工作措施,全面落实监管责任。各级、各部门要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、安全生产“三个必须”和企业安全生产“五落实五到位”、全员安全生产责任等要求,切实加强水上安全和渔业船舶安全综合治理,要针对水上安全、渔业船舶安全、自用船舶安全等突出问题开展专项整治。要针对各级各部门监管措施不力、工作严重不到位等问题,强化工作措施,加大监督检查和督促指导力度,强化责任落实和跟踪问效,确保辖区内安全生产工作有力开展、纵深推进、全面落实。

    (二)加大执法检查和违法查处力度,有效遏制生产安全事故。各级、各部门要认真汲取黔西南州贞丰县“5·23”重大翻船事故和本次事故教训,针对事故暴露出的问题,举一反三,加大执法检查力度,尤其要针对事故高发、频发、多发和安全管理存在重大问题的行业领域,集中开展专项整治,及时消除各类事故隐患,坚决查处和严厉打击各类非法违法违规生产经营活动,有效遏制各类生产安全事故的发生。

    (三)加强警示教育,全面强化源头管控。各级政府要严格按照有关规定和上级文件要求,积极主动落实监管主体责任,认真吸取省内外重特大生产安全事故教训,结合本次事故企业安全生产主体责任落实严重不到位、部门安全生产“三个必须”严重缺位等突出问题,认真剖析、全面警示,抓好源头管控。认真在各级党政领导干部和监管人员、企业相关领导、安全管理人员、从业人员中开展警示教育,完善制度、强化措施,确保各项工作落地落实,真正从源头上管控各类事故的发生。

    (四)加强联勤联动,全面强化工作实效。各级、各相关部门要继续按照国家、省、市关于安全生产的工作部署,坚持政府领导、部门分工负责、各方联合行动的工作机制,综合运用法律、行政、经济、技术等手段,全面落实安全生产工作各项职责。坚决杜绝本次事故中的部门监管严重缺位、部门联动严重不到位、企业长期处于失管状态的现象发生。相关部门要以“打非治违”为依托,强化联合执法措施,确保工作到位,责任落实。

遵义市人民政府汇川区团泽镇“5·22”一般淹溺事故调查组  

                                                                                                                     2019年7月29日